En un respiro para los pacientes que padecen tuberculosis multirresistente (TB-MDR), una grave infección que afecta a los pulmones, un estudio ha descubierto que dos nuevos regímenes de tratamiento abreviado con el fármaco Bedaquilina son seguros y eficaces.
Los resultados del mayor ensayo clínico del mundo para el tratamiento de la tuberculosis multirresistente, relativos a los regímenes híbridos totalmente orales de nueve y seis meses, se publicaron en The Lancet el 8 de noviembre. Incluso se anunciaron en la actual Conferencia Mundial de la Unión sobre Salud Pulmonar 2022 (WCOLH). Los nuevos regímenes de tratamiento también son menos costosos, lo que reduce las facturas de los pacientes. Sin embargo, los expertos en salud pulmonar del país, aunque están de acuerdo en que el estudio puede ser un paso en la dirección correcta, ya están señalando su preocupación por su aplicabilidad en los pacientes indios con TB-MDR.
¿En qué consiste el estudio?
Se trata del primer ensayo clínico multinacional a gran escala que examina regímenes acortados para tratar la infección pulmonar. También es el primer ensayo de fase III que pone a prueba la eficacia y la seguridad de la bedaquilina, un nuevo fármaco con un novedoso mecanismo de acción dentro de un régimen de tratamiento acortado. La eficacia del régimen de tratamiento se evaluó mediante los ensayos del Régimen de Tratamiento Estandarizado de Medicamentos Antituberculosos para pacientes con TB-MDR (STREAM). Tras haber reclutado a más de mil pacientes desde 2012, STREAM es ahora el mayor ensayo clínico reclutado en el mundo para la TB-MDR. Como parte de los ensayos de fase III, se seleccionó a un total de 1436 participantes entre el 28 de marzo de 2016 y el 28 de enero de 2020, y 588 de ellos fueron asignados aleatoriamente al régimen largo (32), al régimen de control (202), al régimen oral (211) o al régimen de seis meses (143). Los participantes fueron reclutados en Etiopía (67), Georgia (32), India (148), Moldavia (63), Mongolia (130), Sudáfrica (92) y Uganda (56).
¿Cuáles fueron los resultados del ensayo del estudio?
El estudio demostró que ambos regímenes que contenían Bedaquilina -un régimen oral de nueve meses y un régimen de seis meses con ocho semanas de inyectables de segunda línea- tenían una eficacia superior. El régimen de nueve meses con inyectables registró menos casos de pérdida de audición. La pauta de nueve meses totalmente oral fue más eficaz que la pauta de control, ya que el 82,7 por ciento de los participantes de la primera mostró un resultado favorable en comparación con el 71,1 por ciento de la segunda. Los resultados también mostraron que el régimen de seis meses, que contenía Bedaquilina y un medicamento inyectable durante un periodo abreviado de dos meses, también fue más eficaz que el régimen de control. El 91% de los participantes con el régimen de seis meses tuvo un resultado favorable, en comparación con el 68,5% de los controles concurrentes. Los autores del estudio, la Dra. Ruth Goodall, del University College de Londres, y otros, han afirmado que estos dos regímenes ofrecen opciones de tratamiento prometedoras para los pacientes con tuberculosis MDR o resistente a la rifampicina.
¿Por qué es difícil tratar la tuberculosis multirresistente? ¿Cuál es el régimen actual?
La TB-MDR es una forma de TB causada por bacterias que no responden a la isoniazida y la rifampicina, los dos fármacos de primera línea más eficaces contra la TB, según la OMS. La TB-MDR es tratable y curable mediante el uso de medicamentos de segunda línea. Sin embargo, las opciones de tratamiento son limitadas y requieren medicamentos que deben administrarse durante al menos nueve meses y hasta 20 meses. Estos medicamentos son caros y tóxicos. En todo el mundo, en 2019, el éxito del tratamiento de los pacientes con TB-MDR fue del 60%. A nivel mundial, solo una de cada tres personas, que desarrollaron tuberculosis MDR o resistente a la rifampicina en 2020, comenzó el tratamiento, según los autores del estudio. La investigación muestra que a los pacientes les resulta más fácil completar el régimen en comparación con otros más largos que duran hasta 20 meses.
¿Hasta qué punto es factible la estrategia del tratamiento corto en la India?
El régimen de seis a nueve meses es un paso en la dirección correcta, dice el Dr. Zarir Udwadia, médico consultor de tórax del Hospital PD Hinduja de Mumbai. «Sin embargo, existen dudas sobre la aplicabilidad de este régimen a la mayoría de los pacientes indios con TB-MDR. La mayoría de nuestras cepas MDR son también resistentes a las FQ (fluoroquinolonas), por lo que este régimen no puede considerarse», añade el médico. «Ambos regímenes de STREAM incluyen altas dosis de INH (isoniazida). Sin embargo, la mayoría de las cepas indias resistentes a la INH tienen mutaciones katG (la resistencia a la INH suele producirse por mutaciones en el gen katG). Una dosis alta de INH no superará esta resistencia. También hemos demostrado (en estudios) que muchos de los componentes individuales del régimen son resistentes a las cepas encontradas en el Hospital Hinduja. Las decisiones sobre el tratamiento de la TB-MDR son complejas», admite el Dr. Udwadia.
En su estudio publicado en la revista BMC Infectious Diseases en enero de 2019, el Dr. Udwadia y sus investigadores habían encontrado que pocos eran elegibles para el curso corto recientemente recomendado por la OMS para la TB-MDR en una gran clínica privada de Mumbai.
¿Qué preocupa de los casos de recaída? ¿Qué medidas de salud pública hay que intensificar?
India representa el 28% de los 10,6 millones de nuevos casos de tuberculosis, según la OMS. El país también tiene una gran carga de TB-MDR (resistente tanto a la isoniazida como a la rifampicina). La resistencia a los fármacos puede influir en el tratamiento, afirma el neumólogo de Mumbai, el Dr. Vikas Oswal, que señala que algunos pacientes pueden necesitar un periodo de tratamiento más largo. Una regla general sobre un régimen de corta duración puede no ser aplicable, dice, y añade que se necesitan estudios para medir las tasas de recaída. Según el Dr. Sanjay Gaikwad, presidente del grupo de trabajo zonal del Programa Nacional de Eliminación de la Tuberculosis (Zona Oeste), el uso de regímenes más cortos puede mejorar la adherencia, además de reducir los costes. Sin embargo, hay que examinar a cada paciente para evaluar si es adecuado para el régimen más corto.
La parte positiva es la ingesta oral y el menor uso de inyectables, añade el Dr. Gaikwad. Sin embargo, insiste en que hay que aprender de la pandemia de Covid. «El sistema sanitario debería tomar medidas proactivas y examinar a las personas de contacto del paciente con tuberculosis, ya sea en el ámbito familiar o en el de la oficina. Seamos lo suficientemente maduros para proteger a nuestras familias, a nuestros colegas y a nuestro país», afirma.
¿Por qué se necesitan regímenes más cortos? ¿Serán rentables?
Dada la carga mundial de la tuberculosis, se necesitan urgentemente regímenes eficaces, cortos y bien tolerados que sean fáciles de administrar, afirma Guy Marks, presidente de The Union y convocante del WCOLH. «Antes de Covid, la tuberculosis mataba a más personas que cualquier otra enfermedad infecciosa en el mundo y todavía mata a 1,5 millones de personas al año, y hay 10 millones de casos cada año. Esta investigación llena un importante vacío en la evidencia sobre los regímenes acortados para la TB-MDR. A nivel mundial, se estima que habrá 450.000 casos incidentes de TB-MDR o TB resistente a la rifampicina en 2021, un 3,1% más que los 437.000 de 2020», añade.