La semana pasada me remitieron a un señor de 65 años con diabetes por sus valores fluctuantes de glucosa en sangre. Sus valores de glucosa oscilaban entre 40 y 400 mg/dl en el mismo día. Tenía diabetes desde hacía 25 años y estaba en tratamiento con insulina. A pesar de los frecuentes ajustes de la dosis, sus niveles de azúcar seguían siendo dispares, y su HbA1c (una medida de control de la glucemia durante tres meses) era elevada (9% frente al objetivo habitual del 7%). También se quejaba de molestias en la parte superior del abdomen, náuseas y vómitos ocasionales después de las comidas.
No es raro que las personas con diabetes se quejen de náuseas y vómitos. Una de las causas de las náuseas y la acidez en la diabetes es un medicamento de uso común, la Metformina. Otra es la simple ERGE (enfermedad por reflujo gastrointestinal) que es muy común en los indios. Todos estos factores se habían descartado en este paciente. Sin embargo, el problema persistía.
Tras una detallada evaluación clínica y diagnóstica, se descubrió que el paciente padecía una enfermedad llamada gastroparesia diabética, que significa literalmente «parálisis parcial» del estómago y que se observa en la diabetes de larga duración. En esta afección, los alimentos permanecen en el estómago mucho más tiempo del que deberían, ya que el estómago no puede impulsar los alimentos hacia el intestino como lo hace normalmente. Esta afección es más común de lo que creemos y a menudo no se detecta porque no se sospecha.
La gastroparesia se produce porque el nervio vago que suministra a los músculos del estómago está dañado por la diabetes. Los síntomas típicos de la gastroparesia son la «gastritis», la acidez y la hinchazón después de comer. El vómito de alimentos no digeridos varias horas después de una comida es una pista importante, a veces diagnóstica, de la presencia de gastroparesia. Algunos pacientes tienen molestias y dolores abdominales crónicos, mientras que otros pueden presentar debilidad progresiva y pérdida de peso. Debido a la variación de los tiempos de tránsito por el estómago, se produce una absorción errática de los nutrientes, desde el estómago y el duodeno, y pueden observarse grandes oscilaciones en los niveles de glucosa en sangre, como ocurrió en nuestro paciente. Puede producirse una desnutrición crónica debido a los vómitos frecuentes y a la absorción errática de los alimentos.
La deshidratación puede ocurrir debido a los vómitos severos e incontrolados. La calidad de vida de los pacientes con gastroparesia puede verse seriamente comprometida.
Se emplean varias pruebas para confirmar el diagnóstico de gastroparesia. La más importante es el estudio de vaciado gástrico, que se realiza con una comida marcada con un isótopo radiactivo. Es una prueba totalmente segura y no invasiva, pero dura cuatro horas. A veces se utiliza una prueba de aliento para el diagnóstico. La prueba puede mostrar la rapidez con la que se vacía el estómago tras consumir alimentos midiendo la cantidad de una sustancia concreta en el aliento. También se recurre a una endoscopia digestiva alta y a una ecografía del abdomen, sobre todo para descartar otros posibles diagnósticos, como los cálculos de la vesícula biliar.
Más recientemente, se han desarrollado cápsulas electrónicas que se pueden tragar y que pueden enviar señales a un receptor externo que puede rastrear la velocidad del movimiento.
¿Qué debe hacer si le han diagnosticado gastroparesia? Lo primero y más importante es modificar la dieta. La clave del éxito es comer pequeñas comidas a intervalos frecuentes. Nada de ayunos intermitentes ni de largas interrupciones. Lo mejor es hacer de seis a siete comidas pequeñas al día. De este modo no estirará los músculos del estómago y no se sentirá excesivamente hinchado.
En contra de los consejos que se dan habitualmente a las personas con diabetes, habrá que cambiar la alimentación por otra con poca fibra y pocos residuos. Es mejor evitar las frutas con mucha fibra y las verduras crudas. En su lugar, se recomiendan las verduras cocidas y las sopas. Se recomienda masticar bien, tomar alimentos más blandos y beber más líquidos (incluida mucha agua). Esto puede suponer un gran reto en ocasiones, ya que los alimentos con poca fibra se absorben rápidamente y pueden provocar por sí solos una fuerte subida de los niveles de glucosa. Su médico le aconsejará cómo afrontar esta situación. Además, los alimentos ricos en grasa, los refrescos («soft or cold drinks»), el alcohol y el tabaco pueden aumentar los síntomas, por lo que es mejor evitarlos. Un consejo sencillo que ayuda a muchos de mis pacientes es dar un pequeño paseo después de las comidas y evitar acostarse durante al menos dos horas después de comer.
Se utilizan varios medicamentos para la gastroparesia diabética. Los fármacos que mejoran la motilidad del intestino, llamados procinéticos (por ejemplo, la metoclopramida), se utilizan habitualmente. El antibiótico Eritromicina también es útil en algunos casos, ya que puede acelerar el vaciado gástrico. Los tratamientos sintomáticos, como los fármacos contra las náuseas y los vómitos, deben utilizarse según lo aconsejado.
En la mayoría de los casos avanzados se puede recurrir a la intervención quirúrgica. El uso de dispositivos de estimulación gástrica es un enfoque interesante. La cirugía de by-pass gástrico es una medida extrema en los casos obesos. Los nuevos procedimientos endoscópicos, como la piloromiotomía, también pueden ayudar a algunos pacientes. La alimentación por sonda o la nutrición intravenosa son medidas temporales para los casos más graves.
¿Cómo podemos prevenir el desarrollo de la gastroparesia? Un buen control de la diabetes, desde el diagnóstico inicial de la misma, es fundamental. Seguir un plan de alimentación adecuado, acompañado de la medicación correcta, como se ha descrito anteriormente, se encargará de la mayoría de los síntomas de la gastroparesia. Sólo en raras ocasiones hay que recurrir a métodos invasivos.
(El autor es un ganador del premio Padma Bhushan)
