«Doctor, mi control de la diabetes es mucho mejor, pero mis análisis hepáticos son anormales», dice esta mujer de 50 años con sobrepeso. «Estoy muy preocupada. ¿Qué debo hacer al respecto?» Sus informes mostraban una leve elevación de las enzimas hepáticas. Hace diez años, habría descartado su preocupación como algo sin importancia. Sólo es un hígado graso», le habría dicho, y le habría pedido que siguiera adelante. Pero la ciencia evoluciona constantemente y nos enseña cosas nuevas todo el tiempo. Nuestro punto de vista sobre el hígado graso ha cambiado radicalmente en la última década. Durante décadas, la grasa del hígado se consideraba inofensiva y pasiva. Ahora nos damos cuenta de que la enfermedad del hígado graso no alcohólico (HGNA) es la enfermedad hepática crónica más frecuente y puede tener graves consecuencias.
¿Qué es el hígado graso?
En pocas palabras, significa un exceso de grasa en el hígado, que es un órgano grande situado en el lado derecho de nuestro abdomen, debajo de la caja torácica. Recibe un generoso riego sanguíneo, que le ayuda a extraer energía de los alimentos que ingerimos y también a eliminar toxinas del organismo. Normalmente, el hígado contiene algo de grasa, pero ésta es inferior al 5-6%, según las mediciones realizadas con instrumentos sofisticados como la resonancia magnética o la biopsia hepática. Un exceso de grasa constituye la enfermedad del hígado graso, denominada en lenguaje médico hígado graso no alcohólico (HGNA). Aunque no todas las personas con grasa en el hígado desarrollan complicaciones, puede provocar inflamación (esteatohepatitis o EHNA) en un 5-10% de los casos, seguida de cicatrización o fibrosis, cirrosis, insuficiencia hepática y, en raras ocasiones, incluso cáncer de hígado.
Pero la grasa en el hígado no sólo afecta a ese órgano. Desempeña un papel central en diversos procesos corporales y la grasa en el hígado puede tener implicaciones mucho más allá del hígado, como aumentar el riesgo de diabetes, cardiopatías y accidentes cerebrovasculares. Lo que lo hace más complejo es que no se trata de una vía de sentido único. La grasa en el hígado aumenta la resistencia a la insulina. A medida que aumenta la resistencia a la insulina, el páncreas intenta superarla trabajando más y, poco a poco, se va fatigando, lo que acelera el desarrollo de la diabetes de tipo 2. Una vez que las personas padecen diabetes, tienen un riesgo aún mayor de desarrollar hígado graso. De hecho, el 80% de los diabéticos de tipo 2 tienen hígado graso. La acumulación de grasa en el hígado dificulta el control de la diabetes al aumentar la resistencia a la insulina. La HGNA y la diabetes pueden agravarse mutuamente y dificultar el control de ambas enfermedades. La enfermedad está estrechamente relacionada con la obesidad y también con la hipertensión y el colesterol alto.
¿Cómo se diagnostica la HGNA?
Desgraciadamente, el hígado graso no produce síntomas en las primeras fases y a menudo no se diagnostica hasta que aparece la cirrosis hepática. La obesidad aumenta las probabilidades de desarrollar HGNA, pero los delgados no son inmunes a ella. Una pista es la detección de grasa en el hígado en la ecografía, otra es el hallazgo de pruebas de función hepática anormales en sangre. Pero las personas que no presentan ninguna de estas características también pueden padecer HGNA. El mayor uso de una prueba de elastografía hepática («fibroscan») ha mejorado mucho la capacidad de diagnosticar la HGNA y el grado de fibrosis. La prueba dura unos minutos y es totalmente no invasiva. En algunos casos puede ser necesaria una resonancia magnética, que es más precisa pero también más cara y requiere más tiempo. El diagnóstico definitivo puede realizarse mediante una biopsia hepática, un procedimiento invasivo que no suele utilizarse en un entorno clínico.
¿Quién debe someterse a las pruebas para detectar el HGNA?
En mi práctica clínica, solicito anualmente una ecografía hepática y pruebas de la función hepática, seguidas de una fibroscopia hepática si alguna de ellas es anormal o el paciente es obeso.
¿Cómo debe tratarse la HGNA?
El primer paso es perder esos kilos de más. Perder entre un 5% y un 10% del peso corporal puede mejorar sustancialmente el estado del hígado y, en ocasiones, revertir la enfermedad en sus fases iniciales. Es importante seguir una dieta sana y hacer ejercicio con regularidad. Se recomienda una dieta rica en verduras, dal y alubias, cereales integrales (en lugar de refinados), frutos secos y proteínas magras como el pollo y el pescado, mientras que es mejor evitar los dulces, el pan blanco/maida y los fritos. El alcohol puede empeorar la NAFLD y debe evitarse estrictamente.
La vitamina E se ha utilizado con beneficios limitados y no se ha establecido su seguridad a largo plazo. Entre los medicamentos antidiabéticos, la pioglitazona es eficaz, pero su uso no está muy extendido debido a efectos secundarios como el aumento de peso. Está resurgiendo el interés por la pioglitazona, con dosis más bajas que antes para minimizar los efectos secundarios. Los fármacos antidiabéticos que actúan a través del receptor GLP1 (por ejemplo, la liraglutida, la dulaglutida y la semaglutida) y ayudan a perder peso han demostrado que también reducen la grasa hepática. Los inhibidores de SGLT2 son una clase de antidiabéticos que actúan expulsando la glucosa de la sangre a través de la orina. Al igual que los fármacos que actúan a través de los receptores GLP1, los inhibidores de SGLT2 también ayudan a perder peso. Ambos grupos han sido estudiados por nosotros y han demostrado ser eficaces para reducir la grasa hepática. Todavía se está estudiando el impacto a largo plazo de estos fármacos sobre la inflamación y la fibrosis hepáticas. Dado que el colesterol también se ha relacionado con la NAFLD, el uso de estatinas también ha demostrado ser beneficioso en algunos estudios. Además de éstas, se están desarrollando varias moléculas innovadoras, pero todavía no hay ninguna en uso clínico.
¿Qué debe hacer si tiene diabetes y le diagnostican hígado graso?
La dieta y el ejercicio siguen siendo las bases del tratamiento. La pérdida de peso y un mejor control de la diabetes son la clave del éxito. La elección de la medicación antidiabética adecuada también puede ser muy útil.
(El autor ha sido galardonado con el Padma Bhushan)