La orientación médica fue directa.
Emma Basques, de once años, se había identificado como niña desde que era pequeña. Ahora, mientras se preocupaba por la pubertad masculina que comienza, aconsejó un pediatra de Phoenix: Toma un medicamento para detenerla.
A los 13 años, Jacy Chavira se sentía cada vez más incómoda con su cuerpo en proceso de maduración y empezaba a creer que era un chico. Utilizar el fármaco, le recomendó su endocrino en el sur de California, y la pubertad se suspendería.
Una niña de 11 años en Nueva York con una depresión cada vez más profunda, expresó su deseo de dejar de ser una niña. Un terapeuta dijo a la familia que el medicamento era la mejor opción para la preadolescente, y un médico local estuvo de acuerdo.
«‘Los bloqueadores de la pubertad realmente ayudan a los niños así'», recuerda la madre del niño que dijo el terapeuta. «Se lo presentaron como un torniquete que detendría la hemorragia».
Como el número de adolescentes que se identifican como transgénero crece, los medicamentos conocidos como bloqueadores de la pubertad se han convertido en la primera línea de intervención para los más jóvenes que buscan tratamiento médico.
Su uso se suele enmarcar como una forma segura -y reversible- de ganar tiempo para sopesar una transición médica y evitar la angustia de crecer en un cuerpo que se siente mal. Los adolescentes transexuales sufren tasas desproporcionadamente altas de depresión y otros problemas de salud mental. Los estudios demuestran que los fármacos han aliviado la disforia de género de algunos pacientes, es decir, la angustia por la falta de correspondencia entre su sexo de nacimiento y su identidad de género.
«La ansiedad desaparece», afirma el Dr. Norman Spack, pionero en el uso de bloqueadores de la pubertad para jóvenes trans en Estados Unidos y uno de los muchos médicos que creen que estos fármacos pueden salvar vidas. «Se puede ver a estos chicos tan aliviados».
Pero a medida que un número cada vez mayor de adolescentes se identifican como transgénero -en Estados Unidos, se calcula que hay unos 300.000 de entre 13 y 17 años y un número incalculable que son más jóvenes-, aumenta la preocupación entre algunos profesionales de la medicina sobre las consecuencias de los medicamentos, según un examen del New York Times. Los interrogantes están alimentando las revisiones gubernamentales en Europa, impulsando una mayor investigación y llevando a algunos destacados especialistas a reconsiderar a qué edad prescribirlos y durante cuánto tiempo. Un pequeño número de médicos no los recomienda en absoluto.
Los médicos holandeses ofrecieron por primera vez bloqueadores de la pubertad a los adolescentes transgénero hace tres décadas, normalmente acompañados de un tratamiento hormonal para ayudar a los pacientes a realizar la transición. Desde entonces, la práctica se ha extendido a otros países, con protocolos variables, poca documentación de los resultados y ninguna aprobación gubernamental de los fármacos para ese uso, incluso por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos.
Sin embargo, están surgiendo pruebas de los posibles daños derivados del uso de bloqueadores, según las revisiones de documentos científicos y las entrevistas con más de 50 médicos y expertos académicos de todo el mundo.
Los fármacos suprimen los estrógenos y testosterona, hormonas que ayudan a desarrollar el sistema reproductivo pero que también afectan a los huesos, el cerebro y otras partes del cuerpo.
Durante la pubertad, la masa ósea suele aumentar, lo que determina la salud de los huesos durante toda la vida. Cuando los adolescentes utilizan bloqueadores, el crecimiento de la densidad ósea se aplana, por término medio, según un análisis encargado por el Times de estudios observacionales que examinan los efectos.
Muchos médicos que tratan a pacientes trans creen que recuperarán esa pérdida cuando dejen los bloqueadores. Sin embargo, dos estudios del análisis, que han realizado un seguimiento de la fortaleza ósea de los pacientes trans mientras usaban bloqueadores y durante los primeros años de tratamiento con hormonas sexuales, han descubierto que muchos no se recuperan del todo y se quedan atrás respecto a sus compañeros.
Según los expertos, esto podría aumentar el riesgo de fracturas debilitantes antes de lo que cabría esperar del envejecimiento normal -a los 50 años en lugar de a los 60- y causar un daño más inmediato a los pacientes que comienzan el tratamiento con huesos ya débiles.
«Va a haber un precio», dijo el Dr. Sundeep Khosla, que dirige un laboratorio de investigación ósea en la Clínica Mayo. «Y el precio probablemente será un cierto déficit de masa ósea».
Muchos médicos de Estados Unidos y de otros países están recetando bloqueadores a los pacientes en la primera etapa de la pubertad -a partir de los 8 años- y permitiéndoles progresar hasta el sexo hormonas a partir de los 12 o 13 años. Creen que empezar el tratamiento a edades tempranas ayuda a los pacientes a alinearse mejor físicamente con su identidad de género y ayuda a proteger sus huesos.
Cherise Basques y su hija Emma en su casa de Tualatin. Los bloqueadores de la pubertad pueden aliviar la angustia de los jóvenes transgénero y ganar tiempo para sopesar opciones, pero crece la preocupación por los efectos físicos a largo plazo y otras consecuencias. (Verónica G. Cárdenas/The New York Times)
Pero eso podría obligar a tomar decisiones que alteren la vida, advierten otros médicos, antes de que los pacientes sepan quiénes son realmente. La pubertad puede ayudar a clarificar el género, dicen los médicos: para algunos adolescentes refuerza su sexo de nacimiento y para otros confirma que son transgénero.
«La cuestión más difícil es si pubertad Los bloqueadores de la pubertad proporcionan un tiempo valioso para que los niños y los jóvenes consideren sus opciones, o si efectivamente «encierran» a los niños y los jóvenes en una vía de tratamiento», escribió la Dra. Hilary Cass, pediatra que dirige una revisión independiente en Inglaterra de los tratamientos médicos de los adolescentes que se presentan como transgénero.
Siguiendo su recomendación, el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra propuso el mes pasado restringir el uso de los fármacos para jóvenes trans a entornos de investigación. Suecia y Finlandia también han puesto límites al tratamiento, preocupados no sólo por el riesgo de los bloqueadores, sino por el gran aumento de pacientes jóvenes, los problemas psiquiátricos que muchos presentan y hasta qué punto debe evaluarse su salud mental antes del tratamiento.
Sin embargo, en Estados Unidos no existe una política universal y el debate público está polarizado.
Los gobernadores y legisladores republicanos de más de una docena de estados están trabajando para limitar o incluso criminalizar los tratamientos, ya que algunos de su partido también pretenden restringir el acceso a los deportes y a los baños, prohibir la discusión sobre el género en las escuelas públicas y poner en duda si la identidad transgénero siquiera existe. (Este mes, la junta médica de Florida prohibió los medicamentos y las cirugías para nuevos pacientes menores de 18 años). Mientras tanto, el gobierno de Biden describe la medicina transgénero como un derecho civil. Y algunos defensores critican a cualquiera que cuestione la seguridad de los tratamientos.
Una investigación largamente esperada y financiada por los Institutos Nacionales de Salud podría proporcionar más orientación. En 2015, cuatro destacadas clínicas de género estadounidenses recibieron 7 millones de dólares para examinar los efectos de los bloqueadores y el tratamiento hormonal en los jóvenes transgénero. Al explicar su estudio, los investigadores señalaron que Estados Unidos no había producido datos sobre el impacto o la seguridad de los bloqueadores, especialmente entre transgénero pacientes menores de 12 años, lo que deja un «vacío de evidencia para esta práctica». Después de siete años, aún no han informado de los resultados clave de su trabajo, pero dicen que los hallazgos llegarán pronto.
Muchos pacientes jóvenes y sus familias han llegado a la conclusión de que los beneficios de aliviar la desesperación de la disforia de género superan con creces los riesgos de tomar bloqueadores. Para otros, los limitados estudios y la politización de la medicina trans pueden dificultar la evaluación completa de la decisión. Un examen de Reuters sobre una serie de tratamientos para transexuales también encontró escasa investigación sobre los efectos a largo plazo.
Tres años después de empezar a tomar los medicamentos, Emma Basques cree que está en el camino correcto.
Jacy Chavira, que ahora tiene 22 años, decidió que el tratamiento médico no era adecuado para ella y retomó su identidad femenina.
Y la adolescente de Nueva York tuvo una pérdida de densidad ósea tan importante después de más de dos años tomando bloqueadores que los padres suspendieron el uso de los fármacos.
«Nos metimos en esto porque queríamos ayudar», dijo la madre. «Ahora me preocupa que nos hayamos metido en una situación con un droga y no entienden cuáles serán los efectos a largo plazo».
‘Hora de empezar’
Cherise y Arick Basques no tardaron en darse cuenta de que su hijo pequeño era diferente. La niña rechazaba los pantalones, los camiones de juguete y los deportes en favor de los vestidos, las muñecas Barbie y el ballet. Cuando Cherise Basques se encontró con un amigo en un restaurante de su barrio de Phoenix y le presentó a su hijo, que entonces tenía 4 años, el niño gritó: «¡No! Soy tu hija!»
La pareja trabajaba con niños -Cherise Basques como terapeuta ocupacional, su marido como profesor y administrador de escuela- pero éste era un territorio desconocido. Ninguno de los terapeutas a los que llamaron los padres se sentía preparado para ayudar. Su pediatra se limitó a decir que las cosas podrían cambiar una vez que el niño empezara a ir a la escuela, dijo la madre. Finalmente, la pareja descubrió un grupo de apoyo local para padres de niños transgénero.
Al año siguiente, permitieron que la niña, que entonces tenía 5 años, empezara a usar el nombre de Emma, se dejara crecer el pelo y diera otros pasos para la transición social. En 2019, cuando Emma cumplió 11 años, un médico de una clínica de género local aconsejó empezar a usar bloqueadores.
«En los primeros signos sutiles de la pubertad, fue como: ‘Sí, eso es. Es hora de empezar'», recuerda Cherise Basques. Junto con su marido y Emma, pidió que se utilizaran sus nombres completos porque se consideran defensores del tratamiento.
Durante décadas, el tratamiento médico para transexuales en múltiples países estaba restringido a pacientes mayores de 18 años. Pero en los años 90, una clínica de Ámsterdam empezó a tratar adolescentes.
Los bloqueadores de la pubertad pueden administrarse en forma de inyección o de implante. (El más conocido es Lupron, fabricado por AbbVie).
Emma Basques se cepilla los dientes antes de acostarse en su casa de Tualatin. Cuando Emma comenzó a tomar bloqueadores, en 2019, múltiples grupos médicos habían avalado su uso para la disforia de género. (Verónica G. Cárdenas/The New York Times)
Se estaban utilizando en Estados Unidos y en otros lugares, con la aprobación de la FDA y sus homólogos en el extranjero, para tratar el cáncer de próstata; la endometriosis, una dolorosa enfermedad que hace que el tejido uterino crezca en otras partes del cuerpo; y el inicio inusualmente temprano de la pubertad, normalmente a los 6 o 7 años. Si los bloqueadores eran seguros para los pacientes con esa rara condición, conocida como pubertad precoz central, los médicos holandeses razonaron que era probable que también fueran seguros para los adolescentes trans.
La primera paciente trans tratada con bloqueadores, de 13 a 18 años, pasó a tomar testosterona, la hormona sexual masculina. Detener la pubertad femenina le había ofrecido un alivio emocional y le había ayudado a verse más masculino. Cuando los clínicos holandeses recetaron bloqueadores, seguidos de hormonas, a otra media docena de pacientes en esos primeros años, el equipo médico comprobó que su salud mental y su bienestar mejoraban.
«Normalmente venían muy mal, se sentían como un extraño en la escuela, deprimidos o ansiosos», recuerda la Dra. Peggy Cohen-Kettenis, psicóloga jubilada de la clínica. «Y entonces empiezas a hacer este tratamiento y, unos años después, los ves florecer».
En 1998, trabajó con un pequeño grupo internacional -que más tarde se ampliaría y pasaría a llamarse Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero, o WPATH- para incluir los bloqueadores de la pubertad y las hormonas para adolescentes en sus directrices de tratamiento.
Los médicos holandeses aún no habían publicado ningún resultado de la investigación, reconoció. Otros médicos, entre ellos el que supervisa el tratamiento médico de los transexuales en Inglaterra, se mostraron cautelosos ante los posibles daños.
Pero los médicos del grupo consideraron que los primeros resultados de Ámsterdam eran lo suficientemente tranquilizadores como para seguir adelante. Estaban deseosos de tratar el problema psicológico angustia observado en muchos adolescentes trans.
Los médicos debatieron sobre si «el inicio de los bloqueadores de la pubertad dañaría de algún modo a los niños», recordó el Dr. Walter Meyer, endocrinólogo y psiquiatra pediátrico de Texas que participó en las normas de atención de 1998.
«Los holandeses decían: ‘Oh, no, no causa ningún problema'», dijo Meyer, que sigue apoyando el uso de los fármacos.
Cohen-Kettenis esperaba que los médicos de otros países adoptaran el protocolo holandés, y documentaran y compartieran los resultados como ella y sus colegas de Ámsterdam planeaban. Su clínica sólo trataba a pacientes que se presentaban sistemáticamente como transgénero desde la primera infancia y que no sufrían trastornos psiquiátricos distintos que pudieran interferir en el diagnóstico o el tratamiento. Tenían que tener al menos 12 años para recibir bloqueadores de la pubertad, con la opción de pasar a las hormonas a los 16 años.
Los estándares internacionales de atención aconsejaban criterios similares. Pero eran recomendaciones, no requisitos. Pronto se extendió el uso de bloqueadores de la pubertad. En Estados Unidos y Canadá, países sin sistemas sanitarios centralizados, los protocolos se dejaron en gran medida a la discreción de las clínicas y los médicos individuales. Spack, el endocrinólogo pediátrico que lideró la adopción del tratamiento en Estados Unidos, abrió la primera clínica estadounidense en 2007 en el Hospital Infantil de Boston; con el tiempo le siguieron otras en casi todos los estados.
Algunos empezaron a administrar bloqueadores a los niños en los primeros signos de pubertad y recetaron testosterona o estrógenos a los pacientes de 14 años o menos. Los médicos creían que un tratamiento más temprano conduciría a transiciones médicas más exitosas, y querían evitar a los pacientes la dificultad de vigilar sus compañeros desarrollar mientras sus propios cuerpos permanecían inalterados.
El médico de Arizona que trató a Emma, por ejemplo, dice a sus pacientes preadolescentes que si les recetara bloqueadores y no empezara con las hormonas durante cinco años, parecerían de 12 años a los 16.
Emma Basques en un parque de Portland. Tras dos años de bloqueadores de la pubertad, a Emma Basques le recetaron estrógenos a los 13 años, iniciando su transición. (Verónica G. Cárdenas/The New York Times)
Los activistas transgénero de todo el país presionaron para que se facilitara el acceso al tratamiento de forma temprana. En una convención médica celebrada en 2006 en Filadelfia, Jenn Burleton, una defensora de Oregón, escuchó a Spack describir su experiencia al empezar a tratar a adolescentes con bloqueadores. Como otras personas de su generación, Burleton, que ahora tiene 68 años, no pudo realizar la transición médica hasta la edad adultay la pubertad había sido traumática. El tratamiento de los adolescentes con bloqueadores fue «un cambio de juego», dijo Burleton, fundador y director del programa de la organización que ahora se conoce como el Proyecto de Género Transactivo en el Lewis & Clark Graduate School for Education and Counseling.
De vuelta a casa, Burleton animó a los endocrinólogos pediátricos a adoptar esta práctica para sus pacientes. «Tenemos la oportunidad de evitar que se rompan emocionalmente», recuerda haber dicho.
Los activistas lograron que Oregón, Massachusetts, California y otros estados permitieran la cobertura de Medicaid de los bloqueadores de la pubertad para los adolescentes que se identifican como trans. También ayudaron a conseguir la aprobación en Oregón para que una variedad de trabajadores médicos -médicos, enfermeras profesionales, naturópatas- administren los bloqueadores si son supervisados, incluso a distancia, por un endocrinólogo.
«Fue tan rápido que ni siquiera los centros, sino los médicos individuales, personas que no tenían conocimientos, estaban dando este tipo de tratamiento», dijo Cohen-Kettenis. «Había una gran preocupación».
Para cuando Emma Basques comenzó a tomar bloqueadores en 2019, múltiples grupos médicos habían avalado su uso para la disforia de género. Entre ellos estaban la Academia Americana de Pediatría y la Sociedad Internacional de Endocrinología, que en 2017 habían calificado de «baja calidad» la limitada investigación sobre los efectos de los fármacos en los jóvenes trans.» Aun así, las organizaciones se mostraron alentadas por lo que consideran un tratamiento prometedor.
Muchos médicos señalan que no es raro que la investigación vaya por detrás del lanzamiento de nuevos tratamientos y que los fármacos se utilicen de forma no autorizada en pacientes sin la aprobación de la FDA, especialmente en pediátrico medicina.
Un portavoz de la FDA dijo en un comunicado que los médicos tienen la facultad de hacerlo, pero también señaló que el hecho de que un medicamento haya sido aprobado para una clase de pacientes no significa que sea seguro para otra.
No existe un seguimiento centralizado de las prescripciones de bloqueadores en Estados Unidos. Komodo Health, una empresa de tecnología de la salud, compiló datos de seguros privados y públicos para Reuters, mostrando un fuerte aumento en el número de niños de 6 a 17 años diagnosticados con disforia de género, a unos 42,000 en 2021 desde unos 15,000 en 2017. Durante ese tiempo, 4.780 pacientes con ese diagnóstico recibieron bloqueadores de la pubertad cubiertos por el seguro, muestran los datos, y las nuevas prescripciones crecen cada año. Pero los datos no recogen los muchos casos en los que el seguro no cubre los medicamentos para ese uso, dejando a las familias que paguen de su bolsillo.
Algunos de los principales médicos estadounidenses pidieron a AbbVie y Endo Pharmaceuticals, fabricante de otro bloqueador, que solicitaran la aprobación de la FDA para el uso de los medicamentos entre los adolescentes trans. Las farmacéuticas tendrían que financiar la investigación para una población de pacientes que constituía sólo una pequeña parte de su mercado. Pero los médicos argumentaron que la aprobación reglamentaria podría ayudar a establecer la seguridad del tratamiento y ampliar la cobertura de los seguros de los medicamentos, que pueden costar decenas de miles de dólares al año. Al final, AbbVie y Endo dijeron que no. Las empresas se negaron a comentar la decisión.
Emma Basques estuvo tomando bloqueadores durante dos años. Luego, después de cumplir 13 años en octubre de 2021, un médico del suburbio de Portland, Oregón, donde su familia se había mudado, le recetó estrógenos, iniciando su transición. Se había vuelto cada vez más incómodo sentirse rezagada mientras sus compañeros de clase maduraban físicamente. Y se sentía segura de estar preparada.
«Fue realmente emocionante», dijo Emma. «Por fin pude ser quien era».
‘Tenemos que darle una oportunidad a esto’
La niña de 11 años de Nueva York, que había iniciado la pubertad y comenzado en un nuevo colegio, estaba cada vez más angustiada: se negaba a bañarse o a ir a clase y, por primera vez, expresaba su deseo de dejar de tener un cuerpo de niña.
Cuando los padres consintieron los bloqueadores en 2018, esperaban que el fármaco aportara estabilidad emocional y tiempo para considerar los siguientes pasos.
«Si todo el mundo cree que esto va a ayudar, y es reversible, entonces tenemos que darle una oportunidad a esto», dijo la madre, que pidió que su nombre no fuera revelado para proteger la privacidad de la familia.
Los dos primeros años fueron prometedores, y la paciente, ya adolescente, tomó Prozac además de los bloqueadores. Pero al comienzo del tercer año, un escáner óseo resultó alarmante. Durante el tratamiento, la densidad ósea de la adolescente se desplomó -hasta un 15% en algunos huesos-, pasando de niveles medios al rango de la osteoporosis, una condición de debilitamiento de los huesos más común en los adultos mayores.
El médico recomendó empezar a tomar testosterona, explicando que ayudaría al adolescente a recuperar su fuerza ósea. Pero los padres habían perdido la fe en el consejo médico.
«Estaba furiosa», recuerda la madre. «Pensé: ‘Me preocupa que hayamos hecho un daño permanente'».
No es posible hacer un recuento completo del riesgo de los bloqueadores para los huesos. Aunque la Sociedad Endocrina recomienda una línea de base hueso escáneres y repetirlos cada uno o dos años en el caso de los jóvenes trans, el WPATH y la Academia Americana de Pediatría ofrecen poca orientación sobre si hacerlo o no. Algunos médicos exigen exploraciones periódicas y recomiendan calcio y ejercicio para ayudar a proteger los huesos; otros no lo hacen. Dado que la mayoría de los tratamientos se ofrecen al margen de los estudios de investigación, hay poca documentación pública sobre los resultados.
Pero cada vez está más claro que los fármacos están asociados a déficits en el desarrollo óseo. Durante la adolescencia, la densidad ósea suele aumentar entre un 8% y un 12% al año. El análisis encargado por el Times examinó siete estudios de los Países Bajos, Canadá e Inglaterra en los que participaron unos 500 adolescentes transgénero desde 1998 hasta 2021. Los investigadores observaron que, mientras tomaban bloqueadores, los adolescentes no ganaban densidad ósea, de media, y perdían mucho terreno en comparación con sus compañeros, según el análisis de Farid Foroutan, experto en métodos de investigación sanitaria de la Universidad McMaster de Canadá.
Los resultados coinciden con lo que han observado los profesionales del tratamiento, entre ellos la Dra. Catherine Gordon, endocrinóloga pediátrica e investigadora de los huesos del Baylor College of Medicine de Houston. «Cuando pierden densidad ósea, se quedan realmente atrás», dijo Gordon, que dirige un estudio separado sobre por qué los medicamentos tienen tal efecto.
Emma Basques practica el violín en su habitación de Tualatin. Emma, que ahora tiene 14 años, se ha identificado como chica desde pequeña y siente que está en el camino correcto. (Verónica G. Cárdenas/The New York Times)
Muchos médicos que atienden a pacientes trans jóvenes se sienten tranquilos por los rebotes que se ven en la niños que toman bloqueadores por una pubertad inusualmente temprana. En la mayoría de los casos, su fortaleza ósea se recupera por completo después de dejar los fármacos, aproximadamente a los 11 años, y reanudar la pubertad completa, que puede durar hasta cinco años. Pero los pacientes que se identifican como trans toman los fármacos más tarde, interrumpiendo su pubertad normalmente programada y limitando ese período crucial de desarrollo.
«Esa es la diferencia», dijo Gordon. «Se acorta esa ventana crítica de la pubertad».
Hasta ahora, sólo dos pequeños estudios, publicados por médicos holandeses, han seguido el desarrollo óseo de pacientes trans desde el inicio de los bloqueadores hasta el tratamiento hormonal temprano. En ambos estudios, docenas de pacientes empezaron a tomar bloqueadores a los 14 o 15 años, por término medio, y comenzaron a tomar estrógenos o testosterona a los 16 años. Los participantes -seguidos en un estudio hasta los 18 años, y en el otro hasta los 22- vieron cómo sus huesos se fortalecían, de media, una vez que tomaron las hormonas. Aun así, la mayoría de los pacientes seguían estando por detrás de sus compañeros; los hombres trans se acercaban a los niveles medios, pero las mujeres trans estaban muy por debajo.
«Creo que hay una falsa sensación de seguridad», dijo Khosla, el especialista de la Clínica Mayo, que es escéptico de que todos los pacientes trans puedan ponerse al día.
Khosla y Gordon no creen que los efectos sobre los huesos sean motivo para que los médicos dejen de usar los fármacos en los adolescentes. Pero creen que los riesgos deben tenerse en cuenta en las decisiones de los pacientes y que los huesos deben ser controlados cuidadosamente.
Si el uso de los bloqueadores produjera algún daño, probablemente no sería evidente hasta décadas después, con fracturas. Sin embargo, en el caso de los niños que ya tienen huesos débiles al iniciar el tratamiento, los peligros podrían ser más inmediatos. Aunque no existe un registro sistemático de estos casos, se dispone de algunas pruebas anecdóticas.
Después de más de un año tomando bloqueadores, un joven de 15 años de Texas, que no se había sometido a una exploración de referencia, mostró una densidad ósea espinal tan baja que estaba por debajo del percentil 1 para la edad del adolescente y peso, lo que indica osteoporosis, según los registros médicos de principios de este año.
Un adolescente transgénero de Suecia que tomó los fármacos desde los 11 hasta los 14 años, sin que se le hicieran exploraciones óseas hasta el último año de tratamiento, desarrolló osteoporosis y sufrió una fractura por compresión en la columna vertebral, según demostró una radiografía en 2021, como se informó anteriormente en un documental de la televisión sueca.
«El paciente sufre ahora un dolor de espalda continuado», señalan los registros médicos, describiendo una «discapacidad permanente» causada por los bloqueadores.
Algunos médicos de Estados Unidos y Australia no suministran los fármacos a pacientes que se encuentran en plena pubertad, preocupados porque el tratamiento supone la mayor amenaza para los huesos en ese periodo.
«Se están asumiendo riesgos potenciales que, en mi opinión, deberían evitarse», dijo el Dr. Stephen Rosenthal, director médico del Centro de Género Infantil y Adolescente de la Universidad de California en San Francisco.
No prescribe bloqueadores como tratamiento independiente a nadie mayor de 14 años. Eso incluye al creciente número de jóvenes no binarios que no quieren madurar en cuerpos masculinos o femeninos. «Dejamos muy claro que nadie se queda con un bloqueador», dijo.
Rosenthal es uno de los investigadores principales del estudio de los NIH, que dura un año y en el que también participan clínicas de género de Los Ángeles, Chicago y Boston. Al preguntársele por qué aún no han informado sobre los resultados clave, dijo que su investigación se retrasó cuando la pandemia detuvo el tratamiento en persona. Los trabajos sobre los efectos de los bloqueadores en los huesos y otros hallazgos deberían publicarse el próximo año, dijo.
Al igual que muchos médicos, Rosenthal cree que los beneficios del uso de bloqueadores para aliviar la disforia de género son mucho mayores que cualquier riesgo para los huesos. (Fue uno de los médicos que presentaron declaraciones en una demanda contra una prohibición de Alabama sobre el tratamiento médico de los jóvenes trans).
Emma Basques toma calcio, se esfuerza por hacer ejercicio y se ha sometido a escáneres que han demostrado que sus huesos están sanos. «No puedo ni imaginar cómo sería la vida de Emma», dijo su madre, «si no le dieran bloqueadores y tuviera que pasar por la pubertad masculina».
Emma añadió: «No me gustaría nada mi cuerpo».
Pero los padres en Nueva York insistieron en terminar el tratamiento para su adolescente, que todavía tiene que hacerse una exploración de seguimiento para ver si la densidad ósea ha mejorado desde que dejó los bloqueadores.
«No creo que la ciencia nos respalde para recetar estos medicamentos», dijo la madre.
Ojalá hubiera habido más preguntas».
Jacy Chavira, del sur de California, ya se había cortado el pelo y había empezado a atarse el pecho cuando le recetaron bloqueadores a los 13 años. Un terapeuta y sus padres coincidieron en que la disforia de género, una condición de la que Jacy se enteró por una revista, podría explicar la creciente ansiedad y el malestar que estaba experimentando durante la pubertad temprana.
Una vez que tomó los bloqueadores, Chavira dijo que se obsesionó con seguir adelante con una transición médica. Se emocionó poco después de cumplir los 16 años cuando su endocrinólogo pediátrico le recetó testosterona. Pero pronto empezó a tener dudas. Su cuerpo se volvía más masculino, pero se ponía vestidos a escondidas. A los 17 años, en una consulta para la extirpación de las mamas, se preocupó en voz alta por la posible pérdida de sensibilidad en los pezones. Para ella, esto era una señal de que no quería pasar por la operación.
Se dio cuenta de que su angustia se debía a un conflicto interno mayor y que seguir con la transición de género sería un error. «Creo que era un problema de identidad, de aceptación de lo que era, y no sólo de la parte física femenina», dice.
Al igual que Chavira, la mayoría de los pacientes que toman bloqueadores de la pubertad pasan a tomar hormonas para la transición, hasta un 98% en estudios británicos y holandeses. Mientras que muchos médicos ven eso como una prueba de que el derecho adolescentes están recibiendo los medicamentos, a otros les preocupa que algunos jóvenes se vean arrastrados a las intervenciones médicas demasiado pronto.
En la última década, un número cada vez mayor de proveedores de servicios médicos ha reducido la edad a la que prescriben los tratamientos. En la actualidad, la WPATH y la Sociedad de Endocrinología aconsejan que los bloqueadores se prescriban ante los primeros signos de pubertad y el tratamiento hormonal, en algunos casos, antes de los 16 años. La Academia Americana de Pediatría dice que los bloqueadores pueden suministrarse en cualquier momento de la pubertad y las hormonas desde «la adolescencia temprana».
A algunos médicos e investigadores les preocupa que los bloqueadores de la pubertad puedan interrumpir de algún modo un periodo formativo de crecimiento mental. Con la adolescencia llega el pensamiento crítico, una autorreflexión más sofisticada y otros saltos significativos en el desarrollo del cerebro. Se ha demostrado que las hormonas sexuales afectan a las habilidades sociales y de resolución de problemas. Se cree que el crecimiento del cerebro está relacionado con la identidad de género, pero la investigación en estas áreas es aún muy reciente.
En un documento de 2020, 31 psicólogos, neurocientíficos y expertos en hormonas de todo el mundo instaron a estudiar más los efectos de los bloqueadores en el cerebro.
«Si el cerebro espera recibir esas hormonas en un momento determinado y no lo hace, ¿qué sucede?», dijo la doctora Sheri Berenbaum, jefa de un laboratorio de investigación de género en Penn State, y una de las autoras del documento. «No lo sabemos».
Los médicos de la clínica de Ámsterdam, donde se inició el tratamiento, han rebajado la edad mínima para iniciar los bloqueadores y las hormonas. Pero son muy cautelosos a la hora de seleccionar a los pacientes.
«Nuestra preocupación es siempre: ¿Cuándo se fija la identidad de género o deja de ser fluida? ¿Y cuándo se comprenden plenamente las consecuencias de por vida de dicho tratamiento?», dijo la Dra. Annelou de Vries, terapeuta principal de la clínica.
Para algunos médicos profesionales en todo el país, hay demasiadas incertidumbres sobre los efectos de los bloqueadores para proporcionar el tratamiento.
Jenn Burleton, de 68 años, directora del programa TransActive Gender Project y activista desde hace tiempo, durante una reunión de un grupo de apoyo en Portland. (Verónica G. Cárdenas/The New York Times)
Entre ellos se encuentran siete endocrinólogos pediátricos y enfermeras endocrinas pediátricas de Florida, que recientemente escribieron al departamento de salud del estado que las pruebas que apoyan el uso de esos tratamientos en adolescentes «simplemente faltan» y piden que se limiten a entornos de investigación.
«Sin muchos datos, es difícil llegar a la conclusión de que estamos haciendo lo correcto», dijo el Dr. Matthew Benson, profesor asistente de pediatría de la Facultad de Medicina de la Clínica Mayo de Jacksonville y autor de la carta. (También expresó su preocupación en una audiencia estatal celebrada en julio sobre la posibilidad de dejar de permitir la cobertura de Medicaid en Florida para el tratamiento médico de los transexuales).
Incluso los entusiastas, como Emma y sus padres, reconocen que puede ser difícil comprender plenamente todos los resultados potenciales del tratamiento. La infertilidad se encuentra entre otros efectos duraderos para los pacientes que empiezan a utilizar bloqueadores en la primera etapa de la pubertad y proceden a hormonarse y operarse. A Emma se le aconsejó que, para preservar la fertilidad, tendría que interrumpir el tratamiento en algún momento, con la esperanza de desarrollar y congelar el esperma.
«Sabía lo que quería», dice Emma sobre su transición médica. «Pero todo lo demás era algo confuso». Su padre dijo: «Nos esforzamos mucho por hablar con ella a su nivel de edad para asegurarnos de que entendía algunas de estas cosas más complicadas.»
Cuando los médicos holandeses lanzaron el uso de bloqueadores y hormonas en jóvenes trans hace décadas, advirtieron en sus primeros documentos de la posibilidad de «falsos positivos», es decir, pacientes que realizan la transición médica y luego declaran que no son transgénero.
No hay un seguimiento oficial de esos casos y muchos profesionales creen que el número total es pequeño. Hasta ahora, han surgido decenas de relatos en las redes sociales, noticias e investigaciones publicadas.
Keira Bell, a quien se le recetaron bloqueadores a los 16 años y luego pasó a la testosterona y a la cirugía de extirpación de senos, dejó de identificarse como transgénero cinco años después de comenzar la transición. Demandó a la clínica de género Tavistock de Londres, donde había sido tratada. (Un juez dictaminó que los pacientes menores de 16 años no podían dar su consentimiento a los bloqueadores de la pubertad, decisión que posteriormente se anuló en apelación).
Jacy Chavira, recordando su propia experiencia, cree que drogas le fueron recetados con demasiada rapidez. A los 18 años, interrumpió su tratamiento médico y retomó su identidad femenina. Ahora, se queda con una voz que suena como la de un hombre y otros cambios físicos duraderos.
«Ojalá los médicos me hubieran hecho más preguntas», dice. «Ojalá no me hubieran orientado hacia la transición de la forma en que lo hice, y que me hubieran dicho que había otras formas de sobrellevar las molestias de la pubertad».
Alarmada por el incierto número de casos como el de Jacy, así como por el creciente número de pacientes con disforia de género y los trastornos psiquiátricos que muchos presentan, Suecia está trabajando para normalizar el tratamiento médico de los adolescentes transexuales y restringirlo a los entornos de investigación.
Finlandia también está limitando el tratamiento, siguiendo más de cerca el protocolo holandés, y los médicos de ese país siguen preocupados por los efectos físicos de los bloqueadores, incluso en el desarrollo del cerebro, dijo el Dr. Riittakerttu Kaltiala, jefe de psiquiatría de adolescentes en una clínica de género en Tampere. (Kaltiala testificó este otoño ante la junta médica de Florida, que estaba considerando su prohibición del tratamiento).
Mientras los países europeos siguen examinando y adaptando su tratamiento, en Estados Unidos el discurso público sobre la atención a los transexuales es cada vez más incendiario.
El mes pasado, la Academia Americana de Pediatría y otros grupos médicos escribieron al Fiscal General Merrick Garland, instando al Departamento de Justicia a investigar las crecientes amenazas de violencia contra los médicos y hospitales que proporcionan tratamiento médico transgénero a los adolescentes. A medida que más republicanos enmarcan el tratamiento como niño abuso, algunos médicos se han vuelto recelosos de hablar de su trabajo por miedo a convertirse en objetivos.
Más de una docena de médicos se negaron a ser entrevistados para este artículo, y varios de los que hablaron con el Times -algunos que apoyan el tratamiento, otros que lo cuestionan- pidieron no ser nombrados.
El clima podría tener un efecto escalofriante en la investigación, dijo la Dra. Natalie Nokoff, profesora adjunta de endocrinología pediátrica en la Universidad de Colorado, que recientemente realizó un estudio que se publicará próximamente y que muestra que un período de tratamiento más largo con bloqueadores de la pubertad estaba asociado con una menor densidad ósea.
«Está llevando a la preocupación de que la investigación científica bien intencionada de la gente pueda ser malinterpretada» y explotada para obtener beneficios políticos, dijo.
La perspectiva de un resultado así es descorazonadora para las familias de Emma Basques, Chavira y el adolescente de Nueva York. A pesar de sus diferentes experiencias, comparten las mismas esperanzas para la medicina transgénero: menos vitriolo, más ciencia.
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Metodología
El análisis encargado por el Times examinó los resultados de siete estudios observacionales de los Países Bajos, Inglaterra y Canadá, que documentaban la asociación entre los bloqueadores de la pubertad y la densidad ósea en unos 500 adolescentes.
En cada estudio, la densidad ósea se midió en la columna vertebral y en la cadera mediante una absorciometría de rayos X de doble energía, o DEXA. El análisis consideró las medias de los grupos, ya que no todos los estudios publicaron los datos de las personas individuales. Los resultados de cada estudio se ponderaron en función del número de participantes.
Se observó que el cambio en la densidad ósea mientras los adolescentes tomaban bloqueadores era nulo. El análisis también mostró que las puntuaciones Z de los adolescentes, una medida de la densidad ósea que se compara con la de sus compañeros, disminuyó sistemáticamente durante el tratamiento con bloqueadores.
Los estudios incluidos son:
– «Bone Mass in Young Adulthood Following Gonadotropin-Releasing Hormone Analog y Cross-Sex Hormone Treatment in Adolescents With Género Disforia», Klink et. al, Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2015.
– «Efecto de la supresión de la pubertad y de la terapia hormonal entre sexos sobre los marcadores de rotación ósea y la densidad mineral ósea aparente (BMAD) en adolescentes transgénero», Vlot et. al, Bone, 2017.
– «El efecto del tratamiento con análogos de la GnRH en la densidad mineral ósea en adolescentes jóvenes con disforia de género: Findings From a Large National Cohort», Joseph et. al, Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism, 2019.
– «Cambios físicos, parámetros de laboratorio y densidad mineral ósea durante el tratamiento con testosterona en adolescentes con disforia de género», Stoffers et. al, The Journal of Sexual Medicine, 2019.
– «Desarrollo óseo en adolescentes transgénero tratados con análogos de GnRH y posteriores hormonas de afirmación de género», Schagen et. al, Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2020.
– «Short-Term Outcomes of Pubertal Suppression in a Selected Cohort of 12- to 15-Year-Old Young People With Persistent Gender Dysphoria in the U.K.,» Carmichael et. al, PLOS One, 2021.
– «Pubertal Suppression, Bone Mass and Body Composition in Youth With Gender Dysphoria», Navabi et. al, Pediatrics, 2021.
Este artículo apareció originalmente en The New York Times.
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