Hace unos años, participé en un debate sobre el futuro de la sanidad, en un importante instituto de gestión sanitaria. Escuché a muchos de los ponentes afirmar que la sanidad y la salud pública deben absorber y aplicar las prácticas de mejora de la eficiencia de la gestión empresarial. Yo estaba de acuerdo, pero sólo parcialmente. Dije que «el mantra de la gestión empresarial es la eficiencia y el beneficio, mientras que el mantra de la gestión de la sanidad y la salud pública debe ser la eficiencia y la equidad». Al tiempo que subrayaba esta diferencia vital en los objetivos de estas dos disciplinas prácticas, debería haber añadido también la ética junto a la equidad. Dejo por supuesto que la gestión de la sanidad estaría idealmente ligada a la ética, incluso cuando persigue la eficiencia y el beneficio.
Sin embargo, esa reserva se disolvió hace unos meses por las airadas quejas de un destacado médico de un gran hospital privado de Hyderabad. Se quejaba de la forma en que los hospitales privados estaban siendo dirigidos despiadadamente por licenciados en administración que no tenían formación médica. Dijo que carecían de empatía y que su único objetivo era maximizar los beneficios para los inversores propietarios del hospital. La situación está empeorando, dijo, ya que los inversores extranjeros están tomando el control de los hospitales indios establecidos. Sus representantes estaban presionando a los médicos para generar más y más ingresos, a menudo a través de pruebas y procedimientos innecesarios, así como de la sobrefacturación. Estas quejas no son nuevas, pero oírlas de un médico destacado de un hospital privado que se siente oprimido y revuelto por las prácticas poco éticas revela hasta qué punto la gestión mercenaria ha desbaratado la práctica médica basada en valores.
Me acordé de esto cuando recibí un reenvío por Whatsapp de un post anónimo de «un médico indio». Una denuncia muy angustiada y crítica del estado de la gestión de los hospitales privados por parte de MBAs no médicos era el tema de ese post. Una muestra de las opiniones expresadas (de las partes más suaves de esa crítica mordaz): «Ningún gestor conocía la sensación de hundimiento que supone mirar a los ojos del paciente sin recursos y decirle que tiene que traer más dinero para vivir». Se quejaba de que, además de oprimir a los pacientes, ¡algunos hospitales también cobraban a los médicos por sus plazas de aparcamiento!
El post también enumeraba los demás males de la sanidad privada comercializada, cuyas prácticas estaban siendo moldeadas por gestores no médicos: se criticaba a los médicos por las exenciones de pago parciales concedidas a los pacientes pobres, con la amenaza de deducciones de sus salarios; la intimidación sobre el nivel de ingresos aportado por las pruebas y procedimientos, con la coacción para prescribir y más de ellos incluso cuando son innecesarios, y la sobrefacturación a escondidas. Un llamamiento ferviente de ese puesto era que los médicos debían recuperar el control de la administración de los hospitales de manos de los MBA no médicos.
Envié ese post al médico privado más veterano de Hyderabad, que ya me había expresado sus sentimientos. Su respuesta fue tajante: «No podemos exonerar a los médicos que se convirtieron en empresarios y comercializaron todos los lugares». Su argumento era que muchos hospitales fueron creados por médicos reputados que aportaron una alta calidad asistencial. Sin embargo, al tratar de atraer más inversiones para su expansión, dejaron que los financieros tomaran el control. Los valores retrocedieron al pasar a primer plano la valoración. Algunos de los empresarios médicos se aprovecharon del alto valor del mercado y vendieron a empresarios internacionales e indios. Los primeros no tenían ningún compromiso emocional o ético con los pacientes indios, mientras que los segundos veían el control de los hospitales como una oportunidad de obtener grandes ingresos y como una vía de influencia social y política. Los intereses del paciente ya no importaban.
Hay dos grandes segmentos del sector privado que prestan asistencia sanitaria. Uno es el segmento privado no organizado de proveedores individuales de asistencia sanitaria (tanto cualificados como no cualificados). En el sector sanitario organizado, tenemos los segmentos sin ánimo de lucro, con ánimo de lucro y con ánimo de lucro. Muchos de los dos primeros segmentos han prestado buenos servicios y han respetado las normas éticas. Es el tercer segmento el que desprestigia a la sanidad privada. En la actualidad, preocupa que muchas instituciones de la segunda categoría estén pasando a la tercera.
Recibí mi formación médica de pregrado y postgrado antes de que surgieran los grandes hospitales corporativos. El espíritu de la práctica médica era muy diferente entonces. Con la llegada de los hospitales corporativos, el acceso a la asistencia sanitaria de calidad mejoró para quienes podían pagarla. Los pobres no podían permitirse esa atención, mientras que los de clase media que accedían a la atención privada de alto nivel sufrían graves tensiones financieras.
En las últimas décadas, los gobiernos también están comprando servicios al sector privado organizado, a través de planes de seguros sanitarios financiados con fondos públicos. El gobierno también ofrece varias concesiones al sector privado para establecer o ampliar sus instalaciones: terrenos, agua, electricidad, derechos de aduana, etc. Es necesario y oportuno que los gobiernos centrales y estatales ejerzan sus poderes reguladores para garantizar prácticas éticas y de optimización de costes por parte del sector privado.
El uso excesivo de la asistencia sanitaria, que implica una demanda inducida inadecuada, también ha sido una característica de los sistemas sanitarios de Estados Unidos. Un estudio reciente sobre 676 sistemas sanitarios estadounidenses reveló que los que hacían un uso excesivo de la asistencia sanitaria tenían más camas, menos médicos de atención primaria, más grupos de prácticas médicas, más probabilidades de ser propiedad de inversores y menos probabilidades de incluir un gran hospital universitario. De estos, la propiedad de los inversores y la falta de médicos de atención primaria son factores especialmente relevantes para la India.
Por desgracia, los proveedores de servicios sanitarios del sector público también están siguiendo el mismo camino que la sanidad privada. Muchos médicos contratados formalmente en hospitales públicos trabajan también en hospitales privados, a menudo en detrimento de sus funciones clínicas y docentes en los hospitales públicos. Hasta principios de los años 90, los médicos que trabajaban en los hospitales públicos de muchos estados hacían prácticas privadas por la tarde, después de su horario de trabajo habitual. Nunca descuidaban a los pacientes ni a los estudiantes durante su dedicación diurna a las instituciones sanitarias públicas.
El crecimiento de los hospitales corporativos cambió esta situación. Una vez que los médicos de la Administración empezaron a pluriemplearse en hospitales privados durante su jornada laboral, la atención a los pacientes y la enseñanza clínica a pie de cama se resintieron, ya que pasaban muy poco tiempo en el hospital público, que era su lugar de trabajo. Ya es hora de que paguemos bien a nuestros médicos de la Administración, al tiempo que les prohibimos la práctica privada. Al haberme formado y trabajado en el AIIMS de Delhi, conozco el valor que el compromiso de tiempo dedicado aporta a la calidad de la atención al paciente. Eso no habría sido posible si el AIIMS hubiera permitido a sus médicos realizar prácticas privadas a tiempo parcial.
El sector del voluntariado en la India puede presumir de tener varias instituciones sanitarias excelentes. Aunque algunas de ellas están etiquetadas como privadas, subvencionan de forma cruzada la atención prestada a los pobres y tienen excelentes normas éticas. Sin embargo, estas instituciones no están bien distribuidas geográficamente y no disponen de recursos financieros para ampliar rápidamente su alcance y expandir sus servicios. Incluso entre estas instituciones, las que tienen facultades de medicina anexas a los hospitales o cuentan con programas creíbles de formación de posgrado suelen practicar una atención ética y basada en la evidencia. Por lo general, sus hospitales no están dirigidos por MBA no médicos. Sus equipos de gestión están dirigidos por médicos.
El sistema sanitario mixto de la India ha evolucionado por defecto, no por diseño. No podemos dar marcha atrás. Tenemos que hacer el mejor uso posible de todos nuestros proveedores de asistencia sanitaria para ofrecer una atención óptima, que evite la explotación de los pacientes vulnerables. Para mejorar el acceso, la asequibilidad y la calidad de la asistencia sanitaria en la India, necesitamos que el sector público sea más receptivo, que el sector privado sea más responsable y que el sector voluntario tenga más recursos.
(El profesor K. Srinath Reddy, cardiólogo y epidemiólogo, es presidente de la Fundación de Salud Pública de la India (PHFI). Las opiniones expresadas son personales)