Antes de la menopausia, las mujeres tienen un riesgo menor de sufrir enfermedades cardiovasculares que los hombres. Esto ha quedado bien establecido en muchos estudios realizados en todo el mundo. Partiendo de la base de que las hormonas sexuales femeninas son las principales responsables de este efecto protector, se ha probado la terapia hormonal sustitutiva (THS) en mujeres posmenopáusicas. Sin embargo, los ensayos clínicos no han aportado pruebas de un beneficio neto y han revelado algunos daños en forma de un mayor riesgo de coagulación de la sangre.
El principal ensayo que desinfló el entusiasmo por la THS fue el Estudio sobre el Corazón y el Reemplazo de Estrógeno/Progestina (HERS) , publicado en 1999. El ensayo, en el que participaron 2.763 mujeres, se montó con la gran expectativa de que la THS contrarrestara el riesgo de enfermedad cardiovascular que empieza a manifestarse en las mujeres después de la menopausia. Tras 4,1 años de terapia con estrógenos y progestágenos, para la prevención secundaria de la cardiopatía coronaria en mujeres posmenopáusicas que habían tenido un evento cardiovascular previo, no se observó ningún beneficio. En el primer año de tratamiento, se observó un aumento del 52% en los eventos coronarios mortales y no mortales en el grupo que recibía TRH.
¿Qué ocurre con la THS para la prevención primaria de la enfermedad coronaria, en mujeres posmenopáusicas que no han tenido ninguna enfermedad coronaria manifiesta? En 2002, la Women’s Health Initiative (WHI) publicó los resultados de un importante ensayo en mujeres sanas que habían llegado a la menopausia. El ensayo se interrumpió prematuramente debido a los efectos adversos. Se observó un aumento del 29% de los acontecimientos coronarios adversos en el grupo de terapia hormonal, que se manifestaron sobre todo al principio del tratamiento. También hubo un aumento del 41% en el riesgo de accidentes cerebrovasculares con la THS en este ensayo.
Estos ensayos llevaron a desaconsejar el uso de la THS para la prevención coronaria. Algunos estudios posteriores sugirieron que existe un beneficio si la THS se inicia muy pronto después de la menopausia en lugar de más tarde. Sin embargo, las cuestiones metodológicas han suscitado dudas sobre estos estudios. La agrupación de los datos de todos los estudios proporciona pruebas más sólidas. Esto es lo que ha estado haciendo el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos, mediante revisiones periódicas de la evidencia. Desde 2002, las recomendaciones del USPTF no han favorecido la THS. El último conjunto de recomendaciones se proporcionó en 2017.
Para proporcionar recomendaciones actualizadas en 2022, los investigadores revisaron los datos publicados de 20 ensayos y 3 estudios de cohortes con poblaciones de 39.145 y 1.155.410 individuos, respectivamente, para su inclusión en su revisión. Las recomendaciones más recientes, publicadas el 1 de noviembre de 2022, han ponderado aún más el uso de la TRH para la prevención de enfermedades crónicas en mujeres posmenopáusicas. El USPSTF presentó 2 conclusiones, de la última revisión, etiquetadas como las realizadas con «certeza moderada»:
En primer lugar, «el uso de estrógenos y progestágenos combinados para la prevención primaria de enfermedades crónicas en personas posmenopáusicas con el útero intacto no tiene ningún beneficio neto». Segundo, «el uso de estrógenos solos para la prevención primaria de afecciones crónicas en personas posmenopáusicas que se han sometido a una histerectomía no tiene ningún beneficio neto.»
Estas recomendaciones sólo se refieren al uso de la TRH para la prevención de afecciones crónicas. La decisión sobre el uso de la THS para el alivio de los síntomas posmenopáusicos molestos se ha dejado al criterio del médico tratante. Estas recomendaciones tampoco se aplican a las personas que han tenido una menopausia prematura o una menopausia quirúrgica.
La presidenta del grupo de trabajo, Carol Mangione, fue inequívoca en su resumen. Afirmó que «para las personas que ya han pasado por la menopausia, el uso de la terapia hormonal no es una forma eficaz de prevenir las afecciones crónicas porque los daños potenciales, como el aumento del riesgo de coágulos sanguíneos y de accidentes cerebrovasculares, anulan cualquier beneficio potencial». Señaló que hay muchas otras recomendaciones basadas en la evidencia sobre otras formas en que las mujeres pueden mantenerse sanas. Entre ellas se encuentran: no consumir tabaco; consumir dietas saludables; realizar actividad física con regularidad; mantener bajos los perfiles de riesgo de la presión arterial, el azúcar y las grasas en sangre, mediante métodos naturales y fármacos cuando sea necesario; dormir adecuadamente y reducir los niveles de estrés.
Incluso en las mujeres premenopáusicas, el uso de píldoras anticonceptivas orales se ha asociado a un mayor riesgo de coagulación en los vasos sanguíneos. Sin embargo, el riesgo absoluto es muy bajo en la mayoría de las mujeres jóvenes sanas. El riesgo se observa con las píldoras anticonceptivas combinadas, que tienen tanto estrógenos como progesterona. El riesgo de trombosis aumenta considerablemente si una persona que utiliza píldoras anticonceptivas orales es también fumadora.
Las recomendaciones del USPSTF son un recordatorio más de que el enfoque reduccionista del tratamiento médico es erróneo. Existen muchos mecanismos fisiológicos por los que los vasos sanguíneos de las mujeres en edad reproductiva están mejor protegidos que los de los hombres. Un perfil hormonal fisiológicamente equilibrado es uno de ellos. El perfil de grasas en la sangre también es favorable para la salud vascular, con niveles más altos de colesterol HDL («bueno») que en los hombres de la misma edad. El patrón de distribución de la grasa corporal también es diferente, con más grasa alrededor de las caderas («forma de pera»), en comparación con los hombres que almacenan más grasa en el abdomen («forma de manzana»). El depósito de grasa abdominal se asocia a una mayor inflamación, a un aumento de la presión arterial y del azúcar en la sangre, a niveles más bajos de colesterol HDL y a niveles más altos de triglicéridos y de marcadores inflamatorios en la sangre.
La biología evolutiva explica por qué la naturaleza recurre a muchos mecanismos por los que los vasos sanguíneos de las mujeres se mantienen especialmente sanos en la edad fértil. Cuando una mujer se queda embarazada, necesita un corazón y unos vasos sanguíneos sanos para transferir sangre y nutrientes al niño en crecimiento. Esto ocurre a través de los vasos sanguíneos de la placenta, que conectan la circulación de la madre con el feto. Después de la menopausia, ese propósito protector deja de existir. Las mujeres pueden y deben mantener sus vasos sanguíneos sanos después de la menopausia a través de sus propios esfuerzos, aunque la naturaleza ya no haga un esfuerzo adicional. Reemplazar mecánicamente las hormonas sexuales femeninas no imita el afinado equilibrio de la naturaleza. Independientemente de la función reproductiva, una vida más larga y saludable de las mujeres beneficiará enormemente a la sociedad por sus muchas y valiosas contribuciones, incluyendo un liderazgo ilustrado y empático. Pueden conseguirlo, pero no a través de la THS.
(El profesor K. Srinath Reddy es cardiólogo, epidemiólogo y profesor distinguido de Salud Pública, PHFI)